An das							Absender/in:
Amt für Beteiligungs- und			(Name) 
Finanzsteuerung			 
- Geschäftsbuchhaltung - 					
Postfach 10 19 53					(Straße und Hausnummer)
Fax (0208) 455 24 99				 
E-Mail	Amt24@stadt-mh.de 				
45466 Mülheim an der Ruhr			(PLZ, Wohnort) 

							 

							Kassenzeichen:

Ermächtigung

Zum Einzug von                                             mittels Lastschrift

Die Zahlungsabwicklung Mülheim an der Ruhr wird unter dem Vorbehalt des jederzeitigen Widerrufs ermächtigt, die zur obigen Buchungsstelle zu zahlenden Abgaben zu Lasten des unten bezeichneten Kontos zu den jeweiligen Fälligkeitsterminen, und zwar erstmals am    .   .         einzuziehen.

Bitte mit Schreibmaschine oder in Blockschrift ausfüllen!
Kontonummer		
Bei (genaue Bezeichnung des Geldinstitutes)		
Bankleitzahl		
Name und Anschrift des Kontoinhabers:
(genaue Bezeichnung, unter der das Konto geführt wird)	
Name, Vorname		
Straße, Hausnummer	 	
Postleitzahl, Wohnort	 	

                                           ,                  .                                                                .
            (Ort, Datum)							(Unterschrift)

Lastschrifteinzugsermächtigung.dot