Name des Antragstellers:	                                                  

Anschrift und Ansprechpartner:	                                                  

Telefon-Nr.:		                                                  

Konto-Nr.:		                                                  

Bank:		                                                  

Bankleitzahl:		                                                  

An die 
Stadt Mülheim an der Ruhr
und den Verein
zur Förderung der Städtepartnerschaften der
Stadt Mülheim an der Ruhr e.V.
- Amt 16 -
Postfach 10 19 53
45466 Mülheim an der Ruhr

Antrag auf Gewährung eines Zuschusses für eine Partnerschaftsbegegnung 
- Ende der Antragsfrist 31.12.2001 -
Richtlinien der Stadt Mülheim an der Ruhr über die Gewährung von Zuschüssen aus Mitteln für Partnerschaftsbegegnungen
Richtlinien für die Vergabe von Zuschüssen für Begegnungen mit Gruppen aus den Mülheimer Partnerstädten des Förderverein Mülheimer Städtepartnerschaften 

Hiermit beantrage ich einen Zuschuss

	für eine Partnerschaftsbegegnung in Mülheim an der Ruhr mit folgender 
	Gruppe	                                                  
	aus der Partnerstadt	                                                  	An- und Abreisetag	                                                  	Anzahl der auswärtigen Gäste	                                                  	Vorauss. Altersstruktur der Gruppe	                                                  
Unterkunft der Gäste (Gastfamilie/Jugend-
herberge/Bildungseinrichtung/Hotel/ etc.)	                                                  
Beantragter Zuschuss	                                                  

	für eine Begegnung in der Partnerstadt	                                                  	mit folgender Gruppe	                                                  	An- und Abreisetag	                                                  	Vorauss. Altersstruktur der Gruppe	                                                  
Anzahl der Mülheimer Teilnehmer/innen	                                                  
Fahrtkosten ( nur Hin- und Rückfahrt mit
dem preisgünstigsten Transportmittel )	                                                  
Beantragter Zuschuss	                                                  

Ich füge diesem Antrag eine vorläufige Kostenaufstellung mit Angaben über ggf. weitere zu erwartende Zuschüsse bei.

Den gemeinsam entwickelten Programmvorschlag reiche ich spätestens einen Monat vor der Begegnung nach.

Mülheim an der Ruhr, den                         	Unterschrift: