Erklärung über vorhandenes Einkommen und Vermögen des Heimbewohners /
der Heimbewohnerin zur Vorlage beim Sozialamt
(Anlage zum Antrag auf Pflegewohngeld für Selbstzahler/-innen)

I.

Name, Vorname
	Familienstand	
Anschrift vor Heimaufnahme
		
Ehegatte/-gattin (Punkt IV. beachten), Betreuer/-in, Ansprechpartner/-in                                    Telefon

II. Ich verfüge über folgendes Einkommen: 
	Antragsteller/-in
Betrag in €	Ehegatte/-gattin
Betrag in €	
Altersrente			
Witwen-/Witwerrente			
Werksrenten			
Berufs- oder Erwerbsunfähigkeitsrente			
Unfallrente			
Grundrente nach dem Bundesversorgungsgesetz			
Sonstige Rente			
Leistungen nach dem Lastenausgleichsgesetz (LAG)			
Private Unterhaltszahlungen			
Einkünfte aus Wohnrecht			
Einkünfte aus Nießbrauchrecht			
Landwirtschaftliche Deputate			
Beihilfezahlungen			
Blindengeld			
Beziehen Sie Einkommen, das bisher nicht erwähnt wird?

Art des Einkommens:                                                          Höhe:	Nein
O
Ja
O

                            €	Nein
O
Ja
O

                            €	
Haben Sie in der Vergangenheit auf Einkommen der vorher genannten Art oder sonstige Ansprüche verzichtet?

Art:                                                                                    Höhe:	Nein
O
Ja
O

                            €	Nein
O
Ja
O

                            €	

III.	Ich verfüge über folgendes Vermögen:
	Antragsteller/-in
Wert in €	Ehegatte/-gattin
Wert in €	
Sparvermögen			
Wertpapiere			
Grundbesitz			
Rückkaufwerte aus Lebens- und Sterbeversicherungen (Nachweis über aktuelle Rückkaufwerte beifügen)			
Rentapläne 			
Sonstiges, bislang nicht erwähntes Vermögen

Art:                                                                                   Höhe:			
Wurde in den letzten 10 Jahren Vermögen übertragen oder verschenkt?

Art:                                                                                    Höhe:	Nein
O
Ja
O
                            €	Nein
O
Ja
O
                           €	

IV.     Bei Ehepartner/-in außerhalb von Einrichtungen

	Miete incl. Nebenkosten ohne Heizung monatlich:                                                   € .

	Versicherungen z.B. Hausrat-, Haft-
	pflicht, private Krankenversicherung monatlich:                                                      € .

	Besondere Belastungen z.B. Schuld-
	verpflichtungen, Putzhilfe monatlich:                                                                     € .

Bitte legen Sie zur Bestätigung Ihrer vorgenannten Angaben vollständige Nachweise, sowie die Girokontoauszüge sämtlicher Konten der letzten 3 Monate vor Heimaufnahme vor !	
 
V.	Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben vollständig und wahrheitsgemäß sind. Ich wurde darauf hingewiesen, dass ich wegen falscher oder wissendlich unvollständiger Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann (§ 263 StGB) und dass bei unvollständigen oder unwahren Angaben das zu Unrecht erhaltene Pflegewohngeld zu erstatten ist ( §§ 45, 50 Sozialgesetzbuch X).
Sollten sich während des Leistungsbezuges die Einkommensverhältnisse verändern, so habe ich dieses umgehend dem Sozialamt mitzuteilen (§ 60 Sozialgesetzbuch I).

			
Ort, Datum		Unterschrift