Jahresendabrechnung der hälftigen Beiträge zur gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung

Angaben zur Person

Nachname
Vorname
Straße
Hausnr.
PLZ
Ort
Geburtsdatum
Telefon
E-Mail

Angaben zur Abrechnung

Jahr

Hälftiger monatlicher Beitrag / EUR

Beitrag		x Anzahl der Monate		= Summe

Bereits erstattete Beiträge / EUR

Beiträge		x Anzahl der Monate		= Summe

Die hälftigen Aufwendungen für die Kranken- und Pflegeversicherung sollen auf nachfolgendes Konto überwiesen werden.

Bankverbindung

Bank
Bankleitzahl
Konto

Ich habe Pflegegeld für nachfolgend namentlich aufgeführte Kinder erhalten

Datum von/bis				Kind 1
Datum von/bis				Kind 2
Datum von/bis				Kind 3
Datum von/bis				Kind 4
Datum von/bis				Kind 5

Es wirde gebeten, die vollständig ausgefüllte Abrechnung mit allen Nachweisen in Kopie bis zum 30. November des Jahres einzureichen.
(bei unterschiedlichen Beiträgen bitte die monatlichen Belege in Kopie beifügen)

Zustimmung zur elektronischen Datenspeicherung

	Ich stimme der Speicherung meiner Daten gemäß dem Telemediengesetz (TMG) zu. Meine Daten werden ausschließlich zur Erbringung dieser Dienstleistung gespeichert und nicht weitergegeben. Das Datum der Speicherung wird dokumentiert und kann jederzeit mithilfe einer mir übersandten eindeutigen Kennung eingesehen werden. Ebenso kann ich dort jederzeit meine Zustimmung widerrufen. Ein Widerruf geht mit der Löschung meines Eintrags und sämtlicher hinterlegter Daten einher. Die Datenschutzbedingungen habe ich gelesen und erkläre mich mit ihnen einverstanden.

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