Antrag auf Erstattung nachgewiesener Aufwendungen

Antrag auf die hälftige Erstattung nachgewiesener Aufwendungen zu einer angemessenen Altersversicherung, Kranken- und Pflegeversicherung sowie Erstattung der Beiträge zur Unfallversicherung (gem. SGB VIII § 23)

Angaben zur Person

Nachname
Vorname
Straße
Hausnr.
PLZ
Ort
Geburtsdatum
Telefon
E-Mail

Angaben zur Versicherung

	Zur gesetzlichen Rentenversicherung
	Zur Kranken- und Pflegeversicherung
	Zur freiwilligen Altersvorsorge
	Unfallversicherung (BGW)

Die Nachweise der Versicherung(en) füge ich diesem Antrag in Kopie bei.

Bankverbindung

Bank
Bankleitzahl
Konto

Richtigkeit der Angaben

	Ich bestätige die Richtigkeit meiner Angaben und verpflichte mich, Änderungen in Art und Höhe meiner Aufwendungen sofort und unaufgefordert zu melden.

Zustimmung zur elektronischen Datenspeicherung

	Ich stimme der Speicherung meiner Daten gemäß dem Telemediengesetz (TMG) zu. Meine Daten werden ausschließlich zur Erbringung dieser Dienstleistung gespeichert und nicht weitergegeben. Das Datum der Speicherung wird dokumentiert und kann jederzeit mithilfe einer mir übersandten eindeutigen Kennung eingesehen werden. Ebenso kann ich dort jederzeit meine Zustimmung widerrufen. Ein Widerruf geht mit der Löschung meines Eintrags und sämtlicher hinterlegter Daten einher. Die Datenschutzbedingungen habe ich gelesen und erkläre mich mit ihnen einverstanden.

Ich stimme der Speicherung meiner Daten gemäß dem Telemediengesetz (TMG) zu. Meine Daten werden ausschließlich zur Erbringung dieser Dienstleistung gespeichert und nicht weitergegeben.

Das Datum der Speicherung wird dokumentiert und kann jederzeit mithilfe einer mir übersandten eindeutigen Kennung eingesehen werden. Ebenso kann ich dort jederzeit meine Zustimmung widerrufen. Ein Widerruf geht mit der Löschung meines Eintrags und sämtlicher hinterlegter Daten einher.

Die Datenschutzbedingungen habe ich gelesen und erkläre mich mit ihnen einverstanden.