Jahresendabrechnung der Unfallversicherung

Angaben zur Person

Nachname
Vorname
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Hausnr.
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Geburtsdatum
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Angaben zur Abrechnung

Abrechnung für das Jahr

Beiträge

Gesamtsumme / EUR

Die Aufwendungen für die gesetzliche Unfallversicherung (höchstens 79,38 EUR )sollen auf nachfolgendes Konto überwiesen werden.

Bankverbindung

Bank
Bankleitzahl
Konto

Ich habe Pflegegeld für nachfolgend namentlich aufgeführte Kinder erhalten

Datum von/bis				Kind 1
Datum von/bis				Kind 2
Datum von/bis				Kind 3
Datum von/bis				Kind 4
Datum von/bis				Kind 5

Es wirde gebeten, die vollständig ausgefüllte Abrechnung mit allen Nachweisen in Kopie bis zum 30. November des Jahres einzureichen.

Zustimmung zur elektronischen Datenspeicherung

	Ich stimme der Speicherung meiner Daten gemäß dem Telemediengesetz (TMG) zu. Meine Daten werden ausschließlich zur Erbringung dieser Dienstleistung gespeichert und nicht weitergegeben. Das Datum der Speicherung wird dokumentiert und kann jederzeit mithilfe einer mir übersandten eindeutigen Kennung eingesehen werden. Ebenso kann ich dort jederzeit meine Zustimmung widerrufen. Ein Widerruf geht mit der Löschung meines Eintrags und sämtlicher hinterlegter Daten einher. Die Datenschutzbedingungen habe ich gelesen und erkläre mich mit ihnen einverstanden.

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